Dział Współpracy Międzynarodowej UJ
ul. Czapskich 4,  31-110 Kraków
	Kraków, dnia           

ZGŁOSZENIE DOKTORANTA NA WYMIANĘ BILATERALNĄ 

1.	     
	
	 (imię i nazwisko, stopień naukowy, tytuł naukowy/zawodowy)	
2.

	Rok studiów doktoranckich:      
 	
3.	Jednostka UJ (wydział/instytut/katedra):     

4.	Kontakt:	     	     	     	
		(tel. służbowy)	(tel. komórkowy)	(adres elektroniczny)	
5.	Nazwa uniwersytetu, do którego kandydat się wybiera: 
     

6.	Imię, nazwisko, stopień, tytuł naukowy/zawodowy partnera/opiekuna zagranicznego:
     
	
7.	Proponowany termin pobytu:      
	Liczba dni:      
	
8.	 Cel wyjazdu: 
     

	
9.	Podpis kandydata na wyjazd: 	

Wyboru doktorantów na dofinansowanie wyjazdów bilateralnych doktorantów UJ dokonuje Rektorski Zespół ds. Stypendiów Bilateralnych dla Studentów i Doktorantów UJ, któremu przewodniczy Prorektor UJ ds. dydaktyki.

Wyrażam zgodę na ww. wyjazd	Przyznaję środki  na …… dni wyjazdu
z puli dydaktycznej 	

   -------------------------------------------------------------------
(podpis dziekana wydziału)	

--------------------------------------------------------------------------------------
(podpis prorektora UJ ds. dydaktyki)